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江西省慈善总会“安维汀慈善药品援助”项目实施流程

来源: 浏览人数: 发布日期:2017-03-16 【字体:

2012年6月,中华慈善总会在上海罗氏制药有限公司的大力支持下,开展了“安维汀慈善援助项目”。旨在帮助低收入人群在重大疾病情况下的救助,满足并鼓励患者与疾病抗争的物质与精神需求,以帮助晚期结直肠癌患者获得更大支持。如果因不可抗力或因特殊原因必须停止赠药,会提前6个月通过多种渠道告知公众。对于已经预约成功和已经开始领药的患者,我们将保证这些患者的持续赠药直至患者到达停药的标准。

1、适应症/医学标准 :

 (1)患者必须是本人知情,经医院病理诊断为转移性结直肠癌;

2)在接受安维汀治疗前必须有可评价病灶;

3)患者连续使用安维汀治疗至少6个月,总的治疗剂量不低于2.5mg/kg/w,疾病无进展,经临床评估能够继续从安维汀治疗中获益。;

4)如果因毒副反应中断,必须在最长不超过9个月内

完成上述6个月的安维汀治疗;

 (5)如果因手术原因中断,必须在最长不超过12个月内

完成上述6个月的安维汀治疗,并需在首次申请时提供每次详细的手术记录原件。患者必须提供上述治疗期间至少3个月一次的常规CT报告,经评估确认无疾病进展,需继续使用安维汀治疗,且无不可耐受的毒副反应。

2、援助对象及方式:

家庭经济困难的安维汀适应症患者给予药品援助

   (1)本人知晓自己患转移性结直肠癌、经指定医疗机构评估确认为符合安维汀适应症的低保患者(享有低保待遇至少一年);

   (2)本人知晓自己患转移性结直肠癌、经指定医疗机构评估确认为符合安维汀适应症的非低保患者,经过连续至少6个月的安维汀®治疗获得明显疗效且无疾病进展,但因经济原因无法继续承担药品费用;

 (3)因援助数量有限,满足上述条件并不等于一定能得到赠药;

 (4)项目组对获赠患者定期进行抽查,核对个人信息和病历资料。如果拒绝接受核查,或经核查发现任何医学条件或经济条件不符将立即停止赠药。

   低保患者:经区、县级民政局批准的城镇、农村低保户(病前享有低保超过一年),经过医疗机构评估确认为符合安维汀适应症的患者,就可以免费申请获得药物援助;

  非低保患者:经过连续6个月的安维汀治疗获得明显疗效,但因为无法继续承担药品费用的,可以申请免费援助。

   注:本项目援助对象为持中华人民共和国居民身份证/军人证的大陆患者;患者需在开始使用安维汀®的同时填写项目预约信息表,知情同意书,以EMS或挂号信方式邮寄“北京100034-10信箱”进行项目预约,最迟不超过2个月。不进行项目预约,不予受理项目申请。(符合低保条件患者可直接申请。)本人根据自身工作状态,由单位人事部门及户籍所在地街道/乡镇人民政府出具符合以下要求的低收入证明。 

  3、申请流程:

     低保患者

   (1)患者在项目执行医生处完成相关检查,如果符合项目医学条件,请在执行医生处领取《安维汀慈善援助项目手册》

(2)填写《项目手册》内的附表三《首次赠药申请评估表》,并如实填写附表四,低保证明由当地民政部门负责人签字并加盖公章;

(3)按照项目手册内的附表六《首次赠药申请资料清单》准备好所有首次赠药申请材料。申请人身份证复印件、项目知情同意书原件、首次赠药申请评估表、低保证明复印件加盖发证机关公章、上一年度低保金领取记录复印件(领取单位盖章)、门诊病历卡/出院小结原件、病理报告原件、全腹部+盆腔CT和胸部CT原片及报告原件(如有其他转移,需提供转移部位CT报告原件)。

    非低保患者

    1)申请预约、使用安维汀2个月内填写项目预约信息表,并以挂号信方式邮寄“北京100010-23信箱”进行项目预约。

    (2)首次赠药申请使用安维汀®治疗将满6个月,最多可提前30个自然日申请,申请材料、申请人身份证复印件、首次赠药申请评估表、收入证明原件、购药发票原件、门诊病历卡/出院小结原件、病理报告原件、全腹部+盆腔CT和胸部CT原片及报告原件(如有其他转移,需提供转移部位CT报告原件)、自申请递交之日前所有的安维汀空药盒。

    4、领药流程:

  (1)患者根据要求定期随访,并将随访结果寄送至中华慈善总会安维汀项目办公室;

  (2)中华慈善总会安维汀项目办公室根据随访内容,通知患者领药时间;

  (3)患者根据通知要求,携带相关证件领取患者药品。

    5、项目咨询:

   (1)中华慈善总会安维汀项目办公室:400-082-8880

      网址:http://www.4000828880.com/Avastin/Topics/50

信箱地址:北京100034-10信箱,邮编:100034。此信箱可接收EMS、挂号信。

       E-mail:help@4000828880.com

    (2)江西省慈善总会:0791-86126687

       地址:南昌市丁公路52号